Добавить в избранное
Лечение гипертонии Все о сосудах и сердце

Синдром ишемии миокарда

Причины острой ишемической болезни сердца и меры профилактики

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения гипертонии наши читатели успешно используют ReCardio. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Острая ишемическая болезнь сердца (ИБС) – распространенное заболевание, встречается у мужчин и женщин в пожилом возрасте. Опасность этого недуга заключается в том, что он может протекать бессимптомно, лишь в некоторых случаях появляются болевые ощущения в сердце. Острая ишемия миокарда вызывает обширный инфаркт, что нередко приводит к летальному исходу. Поэтому рекомендуется знать симптомы патологии и незамедлительно обращаться к врачу, чтобы принять меры по своевременному лечению.

Причины

Острая ишемическая болезнь сердцаОстрая ишемическая болезнь сердца

загрузка...

Ишемическое заболевание миокарда проявляется из-за плохого кровоснабжения. Такое состояние объясняется тем, что поступает меньше кислорода в сердечную мышцу, чем нужно.

Нарушение кровоснабжения возникает:

  1. При поражении внутренней части сосудов: атеросклероз, спазм или тромбы.
  2. Внешняя патология: тахикардия, артериальная гипертензия.

Основными факторами риска являются:

КурениеКурение

  • пенсионный возраст;
  • мужское население;
  • курение;
  • употребление спиртных напитков;
  • наследственная предрасположенность;
  • сахарный диабет;
  • гипертония;
  • лишний вес.

В большинстве случаев острая ишемическая болезнь сердца наблюдается у людей предпенсионного возраста и старше. Ведь со временем сосуды теряют свою эластичность, в них образуются бляшки и нарушаются обменные процессы. Часто патология возникает у мужчин, так как изменение гормонально фона у женщин оберегает их от ишемии сердца. Однако, когда наступает постоянная менопауза, риск сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается.

Неправильный образ жизни также влияет на развитие ишемической болезни сердца. Употребление жирной пищи в больших количествах, газировки, алкоголя негативно отражается на состояние сосудов.

Проявление заболевания

Главным признаком ИБС острой и хронической формы является болевые ощущения в грудной клетке и одышка. Болезнь может проявляться не сразу, если закупорка артерий происходит постепенно. Имеются случаи, когда этот процесс начинается внезапно, то есть развивается острый инфаркт миокарда.

загрузка...

Распространенные признаки недуга:

  • спазм в левом подреберье;
  • затрудненное дыхание;
  • чрезмерная потливость;
  • рвота и тошнота;

ГоловокружениеГоловокружение

  • головокружение;
  • учащенное сердцебиение;
  • тревожность;
  • внезапный кашель.

Клиническое протекание ишемии прежде всего зависят от степени поражения артерии. Нередко стенокардия возникает при физической нагрузке. К примеру, человек поднялся по лестнице и пробежал небольшое расстояние, возник болевой синдром в груди.

Частыми признаками ишемии сердца являются:

  • боль в груди слева, может отдаваться в руки и спину;
  • одышка при быстрой ходьбе.

Поэтому при сердечных приступах следует незамедлительно обращаться в медицинское учреждение. Если не лечить ишемию, могут возникнуть признаки сердечной недостаточности. Синдром характеризуется синюшными кожными покровами, отеками ног, постепенно жидкость наблюдается в грудной полости, брюшине. Появляется слабость и одышка.

Классификация

Доктор прослушивает грудную клетку пациентуДоктор прослушивает грудную клетку пациентуОстрая ишемическая болезнь сердца может проявляться в различных формах. Поэтому важно определить к какой степени относятся симптомы, чтобы назначить правильное лечение.

Формы болезней, при которых развивается ИБС:

  1. Внезапная сердечная или коронарная смерть.
  2. Острая очаговая дистрофия миокарда.
  3. Инфаркт миокарда.

В первом случае внезапно прекращается работа сердца. Как правило, смерть возникает за короткое время после начала приступов. Этот недуг возникает в течение часа после начала инфаркта при неоказании медицинской помощи. В зону риска входят люди, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями, больные ИБС с желудочковой аритмией, нарушением артериального давления и обмена веществ, курящие.

Причиной внезапной сердечной смерти является сильное сужение коронарных сосудов. В результате чего желудочки выполняют свою функцию неоднородно, из-за этого мышечные волокна сокращаются, и нарушается кровоснабжение, впоследствии оно прекращается. Также причиной служит остановка сердца.

Дистрофия сердечной мышцы развивается под воздействием биохимических отклонений и нарушения метаболизма. Это патология не является отдельным заболеванием, но проявляется выраженными симптомами при развитии других недугов.

Их подразделяют на две группы:

  1. Сердечные болезни (миокардит, кардиомиопатия, ишемия сердца).
  2. Различные патологии крови и нервной системы (анемическое состояние, тонзиллит, отравление).

Мужчина держит в руках бокал с коньяком и сигаруМужчина держит в руках бокал с коньяком и сигаруЧасто очаговой дистрофией страдают пожилые люди и спортсмены. Недуг характеризуется симптомами, схожими с переутомлением. Как правило, возникает одышка, учащение сердечного ритма и боль во время физической или эмоциональной нагрузки. Своевременное лечение поможет улучшить состояние больного.

Инфаркт миокарда часто называют мужским заболеванием. Он развивается из-за атеросклероза и увеличенного давления.

Дополнительными факторами, влияющими на проявление патологии, служат:

  • курение;
  • злоупотребление алкоголем;
  • отсутствие физической нагрузки.

Обычно смерть может наступить через 18 часов после начала острой ишемии. Своевременная терапия способна спасти жизнь человеку.

Причинами инфаркта миокарда являются закупоривание коронарных сосудов, образованиями в области атеросклеротических накоплений. В результате чего кислород перестает попадать к клеткам миокарда. Сердечная мышца в течение получаса жизнедеятельна, а затем постепенно начинает отмирать. Поэтому требуется реанимационная терапия.

Профилактика

Больным ИБС необходимо ежегодно проходить обследование и получать необходимую терапию, чтобы исключить серьезные осложнения в острой форме.

Людям, перенесшим инфаркт миокарда, следует аккуратно относиться к своему здоровью и вести здоровый образ жизни. Необходимо отказаться от таких вредных привычек, как алкоголь и курение. Рекомендуются ежедневные физические нагрузки средней активности, чтобы поддерживать здоровье. Необходимо избегать стрессовых ситуаций и исключить депрессивное состояние.

Соблюдение простых правил поможет продлить жизнь и предупредить развитие вторичного инфаркта, который может привести к летальному исходу.

Симптомы, причины, лечение атеросклеротической болезни сердца

Атеросклеротическая болезнь сердца возникает, когда артерии, кровоснабжающие миокард, становятся забитыми жировыми отложениями, или бляшками. В результате сосуды теряют эластичность и их просвет уменьшается. Это блокирует или замедляет нормальный кровоток.

 

Атеросклеротические бляшки — это налет на стенках сосудов, состоящий из жирных материалов, таких как холестерин, кальций и отработанных клеток организма. Атеросклероз — это медленный процесс, который постепенно прогрессирует. Болезнь может начаться уже в детстве, в 5–10 лет, а изменения происходят в различных частях тела. Но в 70–80 % случаев поражаются артерии крупного и среднего калибра.

Причины

Причины атеросклероза сложны и до сих пор не поняты. Атеросклероз, как считают клиницисты, начинается, когда внутренний слой артерии поврежден. Стенки кровеносных сосудов реагируют на такое повреждение образованием бляшек, которые должны закрыть раневую поверхность. Разрастаясь, эти наслоения постепенно сужают кровеносные сосуды, что затрудняет ток крови. При определенных условиях они разрушаются и могут циркулировать с током крови по всему организму. Они могут закупоривать мелкие сосуды и нарушать кровоснабжение органов.

атеросклероз

Атеросклероз и болезни сердца

Атеросклероз приводит к ишемической болезни сердца, которая классифицируется на острую и хроническую. К первой форме относится острый коронарный синдром. Это термин, применяемый врачами к различным сердечным заболеваниям, включая сердечный приступ (инфаркт миокарда) и нестабильную стенокардию. Хроническая ишемия чаще проявляется стенокардией напряжения.

Ишемическая болезнь сердца — это состояние, при котором происходит дисбаланс между потребностью миокарда в кислороде и его поступлением. Это приводит к гипоксии миокарда, накоплению отработанных метаболитов и гибели клеток. Болезнь обусловлена атеросклеротическим поражением коронарных артерий.

При стенокардии появляется неприятное чувство жжения и давящие боли в груди из-за ишемии миокарда. Приступы внезапно появляются и быстро проходят, возникают при физических нагрузках, психоэмоциональном напряжении и прекращаются в покое.

Стабильная стенокардия напряжения — хроническое состояние, характеризующееся появлением боли по причине физической активности или эмоционального расстройства, купируется отдыхом в течение нескольких минут; не приводит к серьезным повреждениям миокарда. Различается по способности переносить физическую нагрузку.

Нестабильная стенокардия: при этом заболевании отмечается закономерное увеличения частоты и продолжительности приступов, которые происходит при меньшей физической нагрузке или в состоянии покоя. При отсутствии лечения развивается инфаркт миокарда. Различают такие формы:

  • впервые возникшая;
  • прогрессирующая;
  • ранняя постинфарктная;
  • после стентирования.

Особые формы

Безболевая ишемия миокарда — бессимптомные эпизоды ишемии миокарда могут быть обнаружены с помощью ЭКГ и других лабораторных методов.

При инфаркте миокарда развивается некроз сердечной мышцы в результате длительного прекращения кровоснабжения. Чаще всего возникает из-за острого тромба в месте коронарного атеросклеротического стеноза. Может быть первым клиническим проявлением ишемической болезни сердца или последствием установленной ИБС.

Острый коронарный синдром

Этот термин охватывает целый спектр заболеваний, включая сердечный приступ (инфаркт миокарда) и нестабильную стенокардию, вызванные одной и той же причиной.

Основная проблема — внезапное уменьшение притока крови к участку сердечной мышцы. Это обычно вызывается кровяным сгустком, который закупоривает коронарную артерию.

При нестабильной стенокардии тромб вызывает уменьшение кровотока, но и неполную ишемию, как при инфаркте. По местоположению закупорки, продолжительности времени ишемии можно определить тип ОКС.

Наиболее распространенным симптомом являются сильные боли в груди, которые ощущаются как сильное давление и спазм. Боль может иррадиировать в челюсть, в левую руку, плечо, лопатку или в обе руки. Возникает потливость, одышка и головокружение.

Боль похожа на ангинозный приступ, но она обычно более выражена и длится дольше. Приступ стабильной стенокардии продолжается несколько минут, приступ инфаркта — более 15 минут, иногда несколько часов.

Атеросклероз сосудов сердца опасен тем, что в большинстве случаев развивается сердечная недостаточность, которая приводит к летальному исходу.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения гипертонии наши читатели успешно используют ReCardio. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Факторы риска

Факторы риска развития атеросклероза включают высокое кровяное давление, повышенный уровень холестерина в крови, диабет, ожирение, употребление продуктов с высоким содержанием жиров. Заболевание возникает в случае, когда родные страдают этой болезнью сердца. Немаловажную роль играет отсутствие физических нагрузок, курение, употребление алкоголя, застой желчи и гормональные изменения (постменопауза).

Ишемическая, или атеросклеротическая болезнь сердца чаще всего впервые проявляется:

  • во время физических упражнений или при нагрузках;
  • при приеме пищи;
  • во время волнения или стресса;
  • при воздействии холода.

Ишемическая болезнь сердца может прогрессировать постепенно. Вначале боль возникает при нагрузках, переутомлении, злоупотреблении вредными привычками, а затем приступы возникают даже в состоянии покоя. И происходит это со временем без каких-либо предупреждающих знаков, особенно у людей с диабетом.

Симптомы коронарной болезни сердца

Наиболее распространенным симптомом ишемической болезни сердца является стенокардия, или боль в груди. Ангинозный приступ может быть описан как тяжесть, боль, жжение, онемение, давление или болезненное чувство. Это может быть ошибочно принято за расстройство желудка или изжогу. Боль обычно ощущается в груди, отдает в левое плечо, руку, шею, спину или челюсть. Редко встречается правосторонняя локализация болевого синдрома.

Другие симптомы ишемической болезни сердца:

  • неровное дыхание;
  • аритмичный пульс, чувство остановки сердца, учащенное сердцебиение;
  • слабость и головокружение;
  • тошнота;
  • повышенное потоотделение.

Как диагностируется ишемическая болезнь сердца?

Только кардиолог или терапевт могут определить, имеется ли у вас атеросклеротическая болезнь сердца или нет, по следующим критериям:

  • характерные симптомы, история болезни и факторы риска;
  • затруднение в выполнении разработанных врачами нагрузочных тестов;
  • повышение в крови холестерина;
  • признаки рекальцификации аорты на рентгенограмме;
  • диагностические тесты, в том числе ЭКГ, эхокардиография допплерометрия, компьютерная томография, катетеризация сердца и другие.

Эти обследования помогут врачу оценить степень тяжести ишемической болезни сердца, функцию сердца и прогноз.

Лечение

Целью терапии для пациентов с атеросклерозом коронарных артерий является облегчение симптомов заболевания и улучшение состояния сосудов. Это необходимо для предотвращения возможных кардиальных приступов, возникающих при нестабильной стенокардии, профилактики острого инфаркта.

Основой медикаментозной терапии является применение нитратов, бета-блокаторов, статинов, блокаторов кальциевых каналов. В профилактике и лечении атеросклероза необходим контроль за известными факторами риска развития данного заболевания. Для этого необходимо изменение образа жизни, а также медикаментозное лечение артериальной гипертензии, гиперлипидемии и сахарного диабета.

Профилактика

Как правило, пациенты с ИБС обращаются впервые к врачу после того, как у них происходит сердечный приступ. Основным направлением лечения является предотвращение болевого синдрома. Последние 4 десятилетия мы стали свидетелями огромного прогресса в области экстренной кардиологической помощи, в том числе хирургической. Тем не менее профилактика ишемической болезни сердца — основное направление снижения смертности от атеросклероза.

Беталок® ЗОК – современный эффективный и безопасный β-адреноблокатор II поколения

Бета-адреноблокатор (БАБ) метопролол широко используется в терапии артериальной гипертонии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС) и хронической сердечной недостаточности (ХСН). Его преимуществами являются высокая β1-селективность (избирательность) и липофильность (жирорастворимость), а недостатками – низкая абсорбция в пищеварительном тракте и короткий период полужизни (2-3 ч).

Ввиду плохой водорастворимости лекарственные формы препарата представлены солями. Стандартные таблетки с немедленным высвобождением (технология IR – Immediate Release) содержат хорошо растворимую соль винной кислоты – тартрат. Позже были синтезированы две другие его соли – сукцинат и фумарат. Необходимость в увеличении эффективности и улучшении переносимости метопролола с возможностью однократного приема в сутки привела к созданию лекарственной формы с контролируемым высвобождением на основе системы множественных пеллет (гранул), содержащих метопролола сукцинат. Данная технология получила название Controlled Release/Extended Release, Zero–Order–Kinetics (CR/XL ZOK).

Беталок ЗОК в таблетках 50 мгОригинальный препарат Беталок® ЗОК (Betaloc® ZOK) производится шведской фармацевтической компанией AstraZeneca в трех дозировках (25, 50 и 100 мг). При приеме 1 раз в сутки он обеспечивает контролируемое высвобождение действующего вещества в течение 20 ч и постоянный уровень метопролола в сосудистом русле не менее 24 ч. Это делает возможным максимально блокировать β1-адренорецепторы и уменьшает выраженность побочных явлений. За более чем сорокалетний период применения препарата Беталок® ЗОК подтверждены его эффективность и безопасность при ИБС, АГ, ХСН, аритмиях.

Фармакокинетика

Метопролола сукцинат практически целиком (свыше 90 %) абсорбируется в пищеварительной системе, примерно на 5-12 % (по разным источникам) связывается с альбуминами сыворотки. Прием пищи почти не оказывает влияния на его биодоступность. Подвергается окислительному метаболизму в печени на 80-100 %, причем при «первом прохождении» активно расщепляется 65-80 % препарата. Его системная биологическая доступность составляет 50 %.

Метопролола сукцинат превращается в 4 почти неактивных метаболита, и только 5 % дозы элиминируется почками в неизменном виде. При печеночной недостаточности (например, циррозе печени) доза препарата должна быть снижена.

Уникальность формы CR/XL ZOK заключается в замедленном и контролируемом высвобождении активного вещества. Контролируемом, поскольку скорость высвобождения препарата регулируется самой таблеткой, в частности, этилцеллюлозной полимерной мембраной микрокапсул, входящих в состав Беталок® ЗОК. Порядка 800 микрокапсул действуют в пищеварительной системе подобно отдельным диффузионным камерам.

Сфера применения

Ишемическая болезнь сердца

  1. Острый инфаркт миокарда (ОИМ).

БАБ оказывают антиангинальный и противоишемический эффекты благодаря уменьшению потребности сердечной мышцы в кислороде и повышению его доставки. За счет противоаритмического и антифибрилляторного действия они снижают вероятность возникновения аритмий и внезапной смерти при развитии ишемии. При назначении метопролола в первые часы ОИМ сокращается зона поражения, снижается частота желудочковых нарушений ритма и летальность. Сегодня и в Российской Федерации и за рубежом БАБ, и метопролол в частности, назначаются с первых часов ОИМ при выраженной сердечной недостаточности, отсутствии противопоказаний и низкой вероятности кардиогенного шока.

  1. Стабильная стенокардия.

В ходе клинических испытаний доказана высокая антиангинальная эффективность метопролола сукцината в терапии стабильной стенокардии.

  1. Вторичная профилактика ОИМ.

В соответствии с современными рекомендациями БАБ должны назначаться всем лицам, перенесшим ОИМ или острый коронарный синдром. Благоприятное влияние на прогноз таких больных оказывают только жирорастворимые кардиоселективные БАБ пролонгированного действия, не имеющие собственной симпатомиметической активности, к которым относится Беталок® ЗОК. В результате в постинфарктном периоде уменьшается вероятность внезапной смерти, связанной с фатальными желудочковыми нарушениями ритма.

  1. Хроническая сердечная недостаточность. Дополнительным показанием к назначению БАБ у больных с ИБС служит ХСН. Терапия этими препаратами приводит к снижению смертности от кардиоваскулярных осложнений на 30-50 % и уменьшению госпитализаций.

Артериальная гипертония

В соответствии с отечественными рекомендациями по диагностике и лечению АГ применение БАБ показано при наличии у пациентов с АГ следующих сопутствующих состояний:

  • стенокардия;
  • перенесенный ОИМ;
  • ХСН;
  • тахиаритмия;
  • глаукома;
  • беременность.

Беталок® ЗОК обеспечивает стойкое гипотензивное действие в течение 24 ч при однократном приеме без резкого падения АД и колебаний его на протяжении суток. Исходная доза препарата при АГ составляет 50 мг 1 раз в день (утром). При необходимости доктор может увеличить ее до 100-200 мг 1 раз в день или начать комбинированную гипотензивную терапию.

Нарушения ритма

БАБ согласно классификации антиаритмических препаратов относятся ко II классу, причем считаются самыми безопасными из них. Вместе с другими представителями жирорастворимых БАБ Беталок® ЗОК служит надежным средством для ликвидации желудочковых нарушений ритма, обусловленных ишемией миокарда, и тем самым – для профилактики внезапной смерти.

Кроме того, БАБ являются препаратами первой линии в предупреждении желудочковых тахикардий, связанных с врожденным синдромом удлиненного QT-интервала. Они широко используются у больных с предсердной тахикардией, трепетанием и фибрилляцией предсердий с целью замедления желудочкового ритма.

Хроническая сердечная недостаточность

БАБ относятся к одной из основных фармгрупп для лечения ХСН, хотя многие годы ее наличие считалось противопоказанием к их назначению. Сегодня этот класс препаратов рекомендуется всем пациентам с систолической дисфункцией левого желудочка (фракция выброса < 40 %). При хронической сердечной недостаточности БАБ уменьшают выраженность ишемии миокарда, снижают число сердечных клеток в состоянии гибернации, проявляют антиаритмическое и антифибрилляторное воздействие, снижая риск внезапной смерти.

На сегодняшний день самые прочные позиции БАБ занимают именно при ХСН и дисфункции левого желудочка – уровень доказательности I класс А (высокий). Метопролола сукцинат CR/XL рекомендован для лечения ХСН Европейским обществом кардиологов. Эффективность и безопасность Беталок® ЗОК не зависит от происхождения ХСН, ее степени тяжести, возраста и пола, сопутствующей патологии (АГ или сахарный диабет). Его исходная доза составляет 12,5–25 мг/сут. В последующем каждые 2 недели лечащий врач ее удваивает до максимальной – 200 мг/сут при условии стабильной гемодинамики.

Метаболический синдром

БАБ в течение длительного времени ограниченно использовались у лиц с метаболическими расстройствами, так как при их назначении вследствие β2-адреноблокады наблюдалось нарушение углеводного обмена. Отрицательные метаболические эффекты БАБ не распространяются на современных их представителей – небиволол, карведилол, метопролола сукцинат и бисопролол. Однако селективные БАБ также способны оказывать негативное воздействие на обмен углеводов, но только при назначении их в дозировках выше терапевтических.

Поддержание АД на оптимальном уровне у лиц с метаболическими нарушениями в большинстве случаев бывает невозможным при использовании одного препарата. Этим больным комбинированная терапия может назначаться врачом уже на первом этапе медикаментозного лечения.

В настоящее время создано большое количество фиксированных комбинированных лекарственных средств, содержащих два гипотензивных препарата. Один из них – Логимакс® (AstraZeneca, Швеция), в состав которого входят 50 мг Беталок® ЗОК и 5 мг фелодипина (антагонист кальция).

Атеросклероз коронарных артерий

Беталок® ЗОК обладает антиатеросклеротическим действием. Его тормозящее влияние на атерогенез было продемонстрировано в ряде научных испытаний. Полученные в них данные служат основанием для использования препарата в лечении пациентов как с проявлениями атеросклероза (ИБС), так и с его бессимптомным течением.

Противопоказания

К абсолютным противопоказаниям к назначению Беталок® ЗОК относятся:

  • ЧСС < 50 в мин;
  • систолическое АД < 100 мм рт. ст.;
  • острая левожелудочковая недостаточность;
  • предсердно-желудочковая блокада II-III ст.

БАБ до последнего времени являлись, наверное, единственным классом гипотензивных препаратов, противопоказанным при хронических обструктивных болезнях легких (ХОБЛ). Это связано с тем, что при их назначении происходит блокада не только β1-адренорецепторов, обусловливающая антигипертензивный эффект, но и β2-адреноблокада, приводящая к бронхообструкции.

Однако после внедрения в практику кардиоселективных БАБ суждение по поводу их применения при ХОБЛ перестало быть столь однозначным. Сегодня накоплен большой опыт их использования при болезнях легких у лиц с АГ и ИБС, свидетельствующий об их безопасности. Беталок® ЗОК даже в максимальной дозе 200 мг/сут не оказывает влияния на бронхиальную проходимость.

Дженерики

  • В 2012 г. венгерской фармацевтической фирмой «Эгис» зарегистрирован в РФ дженерик препарата Беталок® ЗОК – Эгилок® С (Egilok® S). Выпускается лекарство в форме таблеток пролонгированного действия по 25, 50, 100 и 200 мг.
  • Логимакс® – гипотензивное комбинированное средство. Самой известной фиксированной комбинацией, содержащей БАБ и блокатор кальциевых каналов, является препарат Логимакс®, в состав которого входят 50 мг метопролола сукцината и 5 мг фелодипина. Его компоненты хорошо дополняют друг друга, приводя к взаимному усилению гипотензивного эффекта, благоприятному влиянию на липидный профиль крови, что способствует уменьшению риска кардиоваскулярных осложнений. Эта комбинация хорошо переносится пациентами. Логимакс® показан прежде всего больным АГ в сочетании с ИБС, поскольку оба составляющих компонента этого препарата характеризуются выраженными антиангинальными и противоишемическими свойствами. Помимо этого, он может использоваться при тяжелой АГ, когда лечение БАБ или антагонистами кальция, применяемых в качестве монотерапии, не оказывает клинически значимого гипотензивного эффекта.

Показания к назначению вышеуказанных лекарственных средств определяются исключительно лечащим врачом. Перед использованием любого препарата ознакомьтесь с полной инструкцией по его применению.